P O T V R D E N I E
o zdaniteľných príjmoch fyzickej osoby zo závislej činnosti a ďalších údajoch podľa § 39 ods. 5 zákona           č. 595/2003 Z. z. o dani z príjmov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“), za zdaňovacie obdobie ....
Peňažné údaje sa vypĺňajú v eurách s presnosťou na eurocenty                                                       Opravné1)   ☐
I.	Údaje o zamestnancovi	
Priezvisko 
	Meno
	Rodné číslo (ak daňovník nemá rodné číslo, uvedie sa dátum narodenia)
	
Titul (pred menom)	Titul (za priezviskom)	
Adresa trvalého pobytu	
Ulica	Súpisné/orientačné číslo	PSČ	
Obec	Štát	
Zamestnanec je daňovníkom s obmedzenou daňovou povinnosťou podľa zákona                
a príslušnej zmluvy o zamedzení dvojitého zdanenia                                                             (vyznačí sa x)	   ☐	

II.	Údaje o zdaniteľných príjmoch, preddavkoch na daň, daňovom bonuse a nezdaniteľných častiach základu dane	
01	Úhrn vyplatených zdaniteľných príjmov zo závislej činnosti (§ 5 zákona), okrem príjmov, z ktorých sa daň vyberá zrážkou podľa § 43 zákona, vrátane príjmov uvedených na r. 01a, 01b, 01c		
01a	z toho úhrn	príjmov plynúcich na základe dohôd  o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru		
01b		príjmov plynúcich zo zdrojov v zahraničí, pri ktorých sa postupuje podľa § 45 zákona 		
01c		zdaniteľných príjmov poskytnutých formou produktov vlastnej výroby od zamestnávateľa, ktorého predmetom činnosti je poľnohospodárska výroba 		
02	Úhrn príjmov oslobodených od dane podľa § 5 ods. 7 písm. l) zákona (max. 200 €)		
03	Zúčtované a vyplatené za mesiace  (uvedie sa číselné označenie mesiacov)		
04	Poistné a príspevky celkom (r. 04a + r. 04b + r. 04c)                                		
04a	z toho úhrn poistného	na sociálne poistenie (zabezpečenie)  		
04b		na zdravotné poistenie		
04c		na sociálne, zdravotné poistenie, ktoré sa viaže k príjmom uvedeným v r. 01b		
05	Čiastkový základ dane (r. 01 –  r. 04)                                                      		
06	Úhrn preddavkov na daň zrazených podľa § 35 zákona (bez uplatnenia daňového bonusu)                                                                                                      		
		
Nezdaniteľné časti základu dane 	
07	Suma nezdaniteľnej časti základu dane na daňovníka podľa § 11 ods. 2 písm. a) zákona, na ktorú zamestnávateľ v zdaňovacom období prihliadol		
08	Suma zamestnávateľom zrazených dobrovoľných príspevkov na starobné dôchodkové sporenie     (§ 11 ods. 8 zákona)		
	
Údaje o priznanom a vyplatenom daňovom bonuse podľa § 33 zákona	
09	Meno a priezvisko dieťaťa	Rodné číslo	Kal. mesiace	Suma	

					

					
	 				
	SPOLU:		

III.	Údaje potrebné na uplatnenie zamestnaneckej prémie podľa § 32a zákona	
Kalendárny mesiac 	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1-12	
10	Pracovný  pomer  														
11	Dohody mimo pracovného pomeru  														
12	Na podporu udržania zamestnanca v zamestnaní sa poskytol  príspevok podľa zákona             č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov  [§ 32a ods.1 písm. b) zákona] 	   ☐
(vyznačí sa x)	
13	Zamestnanec poberal príjmy uvedené v § 32a ods. 1 písm. a) bod 4 zákona                    	   ☐
(vyznačí sa x)	

IV.	Údaje o zamestnávateľovi	

Priezvisko a meno / názov / DIČ: 	
Adresa trvalého pobytu /sídlo:	

V ............................................   Dňa:............................
Vypracoval:  ...............................   Telefónne číslo: .......................         
   ..............................................................
								    Podpis a odtlačok pečiatky zamestnávateľa
1) Vyznačí sa krížikom, ak zamestnávateľ vystavuje opravné potvrdenie podľa § 40 ods. 7 zákona.
Poučenie
na vyplnenie potvrdenia o zdaniteľných príjmoch fyzickej osoby zo závislej činnosti a ďalších údajoch podľa § 39 ods. 5 zákona č. 595/2003 Z. z. o dani z príjmov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“) za zdaňovacie obdobie 

Zamestnávateľ, ktorý je platiteľom dane (ďalej len „zamestnávateľ“), je povinný za obdobie, za ktoré zamestnancovi vyplácal zdaniteľný príjem, vystaviť potvrdenie o zdaniteľných príjmoch fyzickej osoby zo závislej činnosti (ďalej len „potvrdenie“) z údajov uvedených na mzdovom liste, prípadne v evidencii podľa § 39 ods. 4 zákona, ktoré sú rozhodujúce na výpočet základu dane, preddavkov na daň, dane, 
na priznanie zamestnaneckej prémie a na priznanie daňového bonusu za príslušné zdaňovacie obdobie. Zamestnávateľ potvrdenie doručí zamestnancovi najneskôr do:
a)	10. marca zdaňovacieho obdobia, v ktorom zamestnanec podáva daňové priznanie, alebo 
b)	10. februára po skončení zdaňovacieho obdobia, v ktorom alebo za ktoré zamestnávateľ vyplatil príjem zo závislej činnosti zamestnancovi, ktorý žiada o vykonanie ročného zúčtovania iného zamestnávateľa, ak o vystavenie dokladu požiada najneskôr do 5. februára po skončení zdaňovacieho obdobia.  
Zamestnávateľ vystaví a doručí potvrdenie zamestnancovi aj vtedy, ak tomuto zamestnancovi v zdaňovacom období poskytol len nepeňažné plnenie formou produktov vlastnej výroby, ktoré je oslobodené od dane podľa § 5 ods. 7 písm. l) zákona a ktoré sa uvádza na r. 02 tohto potvrdenia.  
Ak zamestnávateľ alebo zamestnanec zistil, že potvrdenie podľa § 39 ods. 5 zákona obsahuje nesprávne údaje, zamestnávateľ vystaví opravné potvrdenie do konca mesiaca nasledujúceho po mesiaci, v ktorom zistil, že potvrdenie obsahuje nesprávne údaje alebo do konca mesiaca nasledujúceho po mesiaci, v ktorom zamestnávateľa na túto chybu zamestnanec upozornil. V potvrdení zamestnávateľ vyznačí, 
že ide o opravné potvrdenie.

I.	Údaje o zamestnancovi

Zamestnávateľ vyplní podľa predtlače.

II. Údaje o zdaniteľných príjmoch, preddavkoch na daň, daňovom bonuse a nezdaniteľných častiach základu dane

Riadok č. 01 – uvádza sa úhrn vyplatených zdaniteľných príjmov zo závislej činnosti, okrem príjmov, z ktorých sa daň vyberá zrážkou podľa § 43 zákona. Do úhrnu príjmov sa uvedú aj nepeňažné príjmy podľa § 5 zákona, z ktorých nebolo možné v zdaňovacom období zraziť preddavok na daň [§ 35 ods. 3 písm. a) zákona]. 
Na riadku 01a sa uvádza úhrn zdaniteľných príjmov zo závislej činnosti, ktoré zamestnancovi plynuli na základe dohôd o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru podľa  zákona č. 311/2001 Z. z. Zákonník práce v znení neskorších predpisov, pričom tieto príjmy sú zahrnuté v sume aj na r. 01. 
Na riadku 01b sa uvádza úhrn zdaniteľných príjmov zo závislej činnosti zo zdrojov v zahraničí, 
pri ktorých sa postupuje podľa § 45 zákona a zamestnancovi plynuli od zamestnávateľa, ktorý potvrdenie vystavuje. Uvedené príjmy sú zahrnuté v sume aj na r. 01. 
Na riadku 01c zamestnávateľ, ktorého predmetom činnosti je poľnohospodárska výroba uvádza úhrnnú sumu zdaniteľného príjmu poskytnutého zamestnancovi formou produktov vlastnej výroby. Na tomto riadku sa neuvádzajú príjmy oslobodené od dane podľa § 5 ods. 7 písm. l) zákona (r. 02 tohto potvrdenia).  

Riadok č. 02 – uvádza sa príjem oslobodený od dane podľa § 5 ods. 7 písm. l) zákona. Vymedzené nepeňažné plnenie môže byť oslobodené od dane z príjmov fyzickej osoby najviac v úhrnnej výške 
200 eur ročne od všetkých zamestnávateľov.   

Riadok č. 04 – uvádza sa úhrn poistného a príspevkov, ktoré je povinný platiť zamestnanec (§ 5 ods. 8 zákona) podľa:
ـ	zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov,
ـ	zákona č. 328/2002 Z. z. o sociálnom zabezpečení policajtov a vojakov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, 
ـ	zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov,
ـ	zákona č. 43/2004 Z. z. o starobnom dôchodkovom sporení a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
Na riadkoch 04a a 04b sa uvádza rozdelený úhrn poistného a príspevkov z r. 04, na úhrn poistného 
na sociálne poistenie (zabezpečenie) a úhrn poistného na zdravotné poistenie (okrem poistného 
a príspevkov, ktoré sa viažu k príjmom zdaňovaným v zahraničí uvedených na r. 01b). 

Na riadku 04c sa uvádza úhrn poistného a príspevkov z r. 04, ktoré sa viažu k príjmom zdaňovaným v zahraničí, t. j. k príjmom, ktoré sú uvedené na r. 01b. 

Riadok č. 05 – vypočíta sa čiastkový základ dane.

Riadok č. 06 – uvádza sa úhrn zrazených preddavkov na daň podľa § 35 zákona zo zdaniteľných príjmov zo závislej činnosti.

Riadok č. 07 – uvádza sa suma nezdaniteľnej časti základu dane na daňovníka, na ktorú zamestnávateľ prihliadol v zdaňovacom období.

Riadok č. 08 – uvádza sa úhrnná suma zamestnávateľom zrazených dobrovoľných príspevkov 
na starobné dôchodkové sporenie v zdaňovacom období.

Riadok č. 09 – uvádza sa meno, priezvisko a rodné číslo (dátum narodenia, ak dieťa nemá rodné číslo)  vyživovaného dieťaťa (detí), žijúceho so zamestnancom v domácnosti, na ktoré si zamestnanec uplatňoval daňový bonus podľa § 33 zákona. Uvádza sa aj číselné označenie mesiacov, za ktoré zamestnávateľ zamestnancovi vyplatil daňový bonus a úhrnná suma  daňového bonusu, ktorú zamestnávateľ zamestnancovi vyplatil v zdaňovacom období. Ak zamestnanec uplatňuje daňový bonus 
na viac ako 7 detí, v rovnakom členení ako je uvedené na r. 09, sa uvedú ostatné vyživované deti 
na druhej strane tlačiva. 

III. Údaje potrebné na uplatnenie zamestnaneckej prémie podľa § 32a zákona

Údaje potrebné na uplatnenie zamestnaneckej prémie sa potvrdzujú za kalendárne mesiace, za ktoré  zamestnávateľ zamestnancovi vyplácal príjmy uvedené v § 32a ods. 1 písm. a) bod 1 zákona. 

Riadok č. 10 - krížikom sa vyznačia  kalendárne mesiace, za ktoré zamestnanec dosiahol zdaniteľné príjmy zo závislej činnosti podľa § 5 ods. 1 písm. a) a f) zákona, okrem príjmov plynúcich na základe dohôd o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru. Takýmito príjmami sú príjmy zo súčasného alebo z predchádzajúceho pracovnoprávneho vzťahu, služobného pomeru, štátnozamestnaneckého pomeru alebo členského pomeru, alebo z obdobného vzťahu, v ktorom je daňovník pri výkone práce pre platiteľa príjmu povinný dodržiavať pokyny alebo príkazy platiteľa príjmu, ako aj príjmy za prácu žiakov a študentov v rámci praktického vyučovania a príjmy z prostriedkov sociálneho fondu poskytované podľa osobitného predpisu. Ak zamestnanec takéto príjmy poberal od zamestnávateľa, ktorý vystavuje potvrdenie, na základe takéhoto vzťahu celý rok, krížikom sa vyznačí stĺpec 1 – 12.

Riadok č. 11 - krížikom sa vyznačia  kalendárne mesiace, za ktoré zamestnanec dosiahol zdaniteľné príjmy, plynúce z dohôd o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru. Ak zamestnanec takéto príjmy poberal od zamestnávateľa, ktorý vydáva potvrdenie, celý rok na základe takejto dohody, krížikom sa vyznačí stĺpec 1 – 12.	

Riadok č. 12 – krížikom sa vyznačí skutočnosť, ak na podporu udržania zamestnanca v zamestnaní sa poskytol príspevok podľa zákona č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov. 

Riadok č. 13 - krížikom sa vyznačí skutočnosť, či za kalendárne mesiace, za ktoré sa potvrdenie vystavuje,  zamestnávateľ vyplatil zamestnancovi niektorý z príjmov podľa:
-	§ 3 ods. 2 písm. c) a d) a § 5 ods. 7 písm. i) zákona, napr. podiel na zisku, podiel člena pozemkového spoločenstva  s právnou  subjektivitou na výnosoch a na majetku,
-	§ 5 ods. 1 písm. b) až e), g) a h) zákona, napr. príjmy za prácu prokuristov, likvidátorov, členov družstiev, spoločníkov a konateľov spoločností s ručením obmedzeným, odmeny obvinených 
vo väzbe, obslužné,
-	§ 5 ods. 3 zákona, napr. suma vo výške 1 % zo vstupnej ceny vozidla (zníženej vstupnej ceny vozidla) zamestnávateľa poskytnutého aj na súkromné účely, cena zo súťaže organizovanej zamestnávateľom pre svojich zamestnancov.

IV.	Údaje o zamestnávateľovi

Zamestnávateľ vyplní podľa predtlače.